Lazarett Name des Lazaretts

Tag und Monat der Laz.-Aufnahme Datum der Aufnahme in das Lazarett

Jahr der Laz. Aufnahme  Datum der Aufnahme in das Lazarett

Krankheit Art der Krankheit oder Verwundung

Unterschrift des Absendenden Truppenteils

Tag und Monat der Entlassung aus dem Lazarett Datum der Entlassung aus dem Lazarett

Jahr der Entlassung aus dem Lazarett Datum der Entlassung aus dem Lazarett

Etwaige Bemerkungen in Bezug auf die Entlassung aus dem Lazarett (überführt nach XX, als geheilt zum Truppenteil usw.)

Unterschrift des die Entlassung bewirkenden Lazarettbeamten Unterschrift eines Lagerarztes oder Lazarettbeamten

Quelle: www.wilhelm-radkovsky.de

Unterschrift 

des absendenden Truppenteils 

(Hauptmann usw. Hauptfeldwebe).

Etwaige Bemerkungen 

in Bezug auf die 

Entlassung aus dem 

Lazarett (Überführt nach XX, als geheilt zum Truppenteil usw.)

Unterschrift 

des die Entlassung bewirkenden Lazarettbeamten

der Entlassung aus 

dem Lazarett

Gran. Spli.

Bad Pyrmont

Res Laz. Neutitschein

Teillaz. Krankenhaus

Lw. Laz. 5/XII Bad Nauheim